[서식 1]

참 가 신 청 서								접 수 번 호
신 청 인	상 호 (법인명칭)					법인등록번호 (사업자등록번호)
	대 표 자 명					생년월일
	주 소 (전화번호)					설립년월일
사 업 명	2026년 맞벌이가정 방학 중 급식지원 사업(우리 아이 건강도시락 지원)
대 리 인	본 위탁급식 공급업체 선정에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명(생년월일) :
시설 규모	전체규모( )㎡ 전처리실( )㎡ 기타( )㎡ 조리실( )㎡ 세척실( )㎡				인력현황 (종사인원)	관리	명		배송	명
						조리	명		총	명
납품 경력	학교	년		납품현황		( )회사외 ( )
	회사	년				( )학교외 ( )
사업장 위치	학교와의 거리 ( )km 납품 소요시간 ( )분			위생,안전 관리및 기타사항
본인은 맞벌이가정 방학 중 급식지원(우리 아이 건강도시락 지원) 공급업체 선정에 참가하고자 공고 내용을 모두 승낙하고, 별첨서류를 첨부하여 참가신청을 합니다. 1) 참가신청서 1부(가격입찰은 조달청 전자조달시스템을 통하여 입찰)[서식1] 2) 사업자등록증 사본(사용인감으로 원본대조필) 1부. 3) 인감증명서 및 사용인감계 각 1부. 4) 법인등기부등본 1부(법인에 한함). 5) 영업신고(허가)증 사본(원본대조필) 1부. 6) 납세(국세․지방세) 완납증명서(원본) 각 1부. 7) 급식제조원가계산내역서 1부.[서식3] 8) 학생급식비 1인당 단가내역서 1부. [서식4] 9) 최근 3년 이내 급식실적확인서[서식6] 및 위탁급식 실적증명서 및 급식사고유무확인서[서식7]각 1부. 10) 냉동 ․ 냉장 차량등록증 및 이에 따른 종합(책임) 보험가입 증명서 사본 1부. 11) 음식물배상책임보험 가입증명서 사본 1부. 12) HACCP(국내인증서)등 안전 및 품질 증명서류 1부(해당업체에 한함) 13) 직원현황표 및 종사자 전원(건강진단서 및 보건증 사본 각 1부.) 14) 방역 소독필증(최근) 사본(차량 및 사업장 포함) 1부. 15) 서약서 1부.[서식9] 16) 청렴이행 서약서[서식10] 17) 사업장 약도 1부. 18) 사용용수 사용료납입영수증(최근2개월) 또는 지하수 검사결과서 1부. 19) 건축물관리대장 또는 임대차계약서 사본 1부. 20) 신청서 1부[서식2 참조] - 식단운영계획 및 표준 식단표 각 1부 - 영양사, 조리사 자격증, 재직증명서 각 1부(해당업체에 限) - 식재료원산지 표시제 준수 항목 원산지 내역서 1부 - 월별 조리원 위생교육 실시 확인증(최근 6개월) - 조리후 배식까지 식품 온도유지 대책 계획서 1부 - 수요자 의견수렴 및 개선방안 계획서 1부. ※ 사본 제출 시 반드시 인감 또는 사용인감으로 원본대조필 후 제출 ※ 구비서류 제출 시 순서대로 철하여 제출, 첨부서류가 누락되는 일이 없도록 할 것 ※ 대리인 접수 시 반드시 위임장 제출(주민등록증 등 신분증 지참) ※ 구비서류는 반환하지 않으며, 본 제안과 관련한 일체의 비용은 업체가 부담
위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 추후 내용이 사실과 다를 시 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 년 월 일 신청인 (인) 고성군다함께돌봄센터2호점 귀하

[서식 1]

참 가 신 청 서								접 수 번 호
신 청 인	상 호 (법인명칭)					법인등록번호 (사업자등록번호)
	대 표 자 명					생년월일
	주 소 (전화번호)					설립년월일
사 업 명	2026년 맞벌이가정 방학 중 급식지원 사업(우리 아이 건강도시락 지원)
대 리 인	본 위탁급식 공급업체 선정에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명(생년월일) :
시설 규모	전체규모( )㎡ 전처리실( )㎡ 기타( )㎡ 조리실( )㎡ 세척실( )㎡				인력현황 (종사인원)	관리	명		배송	명
						조리	명		총	명
납품 경력	학교	년		납품현황		( )회사외 ( )
	회사	년				( )학교외 ( )
사업장 위치	학교와의 거리 ( )km 납품 소요시간 ( )분			위생,안전 관리및 기타사항
본인은 맞벌이가정 방학 중 급식지원(우리 아이 건강도시락 지원) 공급업체 선정에 참가하고자 공고 내용을 모두 승낙하고, 별첨서류를 첨부하여 참가신청을 합니다. 1) 참가신청서 1부(가격입찰은 조달청 전자조달시스템을 통하여 입찰)[서식1] 2) 사업자등록증 사본(사용인감으로 원본대조필) 1부. 3) 인감증명서 및 사용인감계 각 1부. 4) 법인등기부등본 1부(법인에 한함). 5) 영업신고(허가)증 사본(원본대조필) 1부. 6) 납세(국세․지방세) 완납증명서(원본) 각 1부. 7) 급식제조원가계산내역서 1부.[서식3] 8) 학생급식비 1인당 단가내역서 1부. [서식4] 9) 최근 3년 이내 급식실적확인서[서식6] 및 위탁급식 실적증명서 및 급식사고유무확인서[서식7]각 1부. 10) 냉동 ․ 냉장 차량등록증 및 이에 따른 종합(책임) 보험가입 증명서 사본 1부. 11) 음식물배상책임보험 가입증명서 사본 1부. 12) HACCP(국내인증서)등 안전 및 품질 증명서류 1부(해당업체에 한함) 13) 직원현황표 및 종사자 전원(건강진단서 및 보건증 사본 각 1부.) 14) 방역 소독필증(최근) 사본(차량 및 사업장 포함) 1부. 15) 서약서 1부.[서식9] 16) 청렴이행 서약서[서식10] 17) 사업장 약도 1부. 18) 사용용수 사용료납입영수증(최근2개월) 또는 지하수 검사결과서 1부. 19) 건축물관리대장 또는 임대차계약서 사본 1부. 20) 신청서 1부[서식2 참조] - 식단운영계획 및 표준 식단표 각 1부 - 영양사, 조리사 자격증, 재직증명서 각 1부(해당업체에 限) - 식재료원산지 표시제 준수 항목 원산지 내역서 1부 - 월별 조리원 위생교육 실시 확인증(최근 6개월) - 조리후 배식까지 식품 온도유지 대책 계획서 1부 - 수요자 의견수렴 및 개선방안 계획서 1부. ※ 사본 제출 시 반드시 인감 또는 사용인감으로 원본대조필 후 제출 ※ 구비서류 제출 시 순서대로 철하여 제출, 첨부서류가 누락되는 일이 없도록 할 것 ※ 대리인 접수 시 반드시 위임장 제출(주민등록증 등 신분증 지참) ※ 구비서류는 반환하지 않으며, 본 제안과 관련한 일체의 비용은 업체가 부담
위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 추후 내용이 사실과 다를 시 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 년 월 일 신청인 (인) 고성군다함께돌봄센터3호점 귀하

[서식 2]

신청서 작성 내용

작 성 항 목	구비서류	비고
1. 급식운영 수행능력 가. 급식업체의 현황 (설립일, 소재지, 자본금, 회사조직 및 인원현황, 영업종목 등 ) 나. 급식관련 인· 허가 보유 현황(사본 첨부 및 원본 대조필) 다. 최근 3년간 위탁급식운영 실적 라. 도시락공급량에 적합한 조리종사자 인원확보 * 학교급식계획(교육청)상 조리종사자 인원 기준 참고	-사업자등록증사본 -영업신고(허가)증 사본 -국세지방세 완납 증명서 -3년간 위탁도시락 급식 실적 확인서(서식6) -재직증명서 사본 각 1부
2. 급식운영계획 가. 1식당 단가 및 식재료비의 구성 비율(65% 기준) * 4,550원 나. 급식제조 원가 계산 내역서 다. 식단 운영계획 및 표준 식단표 라. 식재료 원산지표시제 준수 항목 원산지 내역 마. 여유 반찬 지급 유무 및 가능 수량 제시	-급식제조원가계산서(서식3) -학생급식비 1인당 단가내역서(서식4) -식단운영계획 및 표준 식단표 -식재료 원산지표시제 준수 항목 원산지 내역서
3. 인력 관리방안 및 시설 안전관리 가. 인력 관리 방안 (자격증 사본, 재직증명서, 건강진단서 첨부) 나. 안전관리 보험가입 실태 및 사고보상 대책 라. 최근 3년 이내 급식사고 유무 확인서 마. 급식시설의 위생 및 안전관리 계획 (관계기관 위생 점검 실적 첨부) 및 시설 설비 현황 등	-재직증명서 -자격증 사본 -관계기관 위생점검 실적 -급식사고유무확인서(서식7) -영업배상책임보험 -월별 조리원 위생교육 실시 확인증 -보건증 사본 -보험가입확인서
4. 도시락 운반 방법 및 절차 가. 본교까지 운반거리 및 소요시간(경유지 시간 포함) 나. 조리 후 배식까지 급식 보온 ․ 보냉 대책 및 도시락 용기 다. 급식 배식방법(차량 및 투입 인원) 라. 하절기 배송계획	-배송차량운행 계획 (차량등록 및 보험가입증명서, 임차의 경우 계약서사본) -냉동냉장차량 소유 및 대책 계획서 -잔반처리계획서 및 인력현황 -배송계획
5. 기타사항 가. 급식 수요자 의견 수렴 방법 및 개선방안 나. 긴급사태 발생 시 대책방안 다. 기타 업체 특별 제안 내용	- 수요자 의견수렴 계획서 - 긴급사태 발생시 대처방안

* 학교급식계획상 조리종사자 인원기준

급식인원	~50명	~150명	~300명	~400명	~500명	~700명	~900명	~1000명	~1140명
지원인원	1	2	3	4	5	6	7	8	9

※ 급식인원 1001명부터 140명 증가 시 1명 추가 지원

[서식 3]

급식제조원가 계산서 □ 작성기준 : 최근1개월
항 목			금 액(원)	비율(%)	상세내역 및 비고
직접비	식 재 료 비
	소 모 재 료 비
	소 계
간접비	인건비	급 료			예) 영양사 ◯명, 조리사 ◯명
		일 급			예) 배달인력 ◯명
		잡 급			예) 기타인력 ◯명
		소 계
	경 비	복리후생비
		소 모 품 비
		임 대 료
		통 신 비
		사무용품비
		청 소 비
		잔반처리비
		세 제 비
		수도광열비			예) 수도, 전기, 가스 등
		여비교통비
		감가상각비
		소 계
	소 계
매 입 원 가
매 출 원 가
매 출 이 익
1 식 당 단 가				100	1식당 단가 7,000원 기준
년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 고성군다함께돌봄센터2호점 귀하

[서식 3]

급식제조원가 계산서 □ 작성기준 : 최근1개월
항 목			금 액(원)	비율(%)	상세내역 및 비고
직접비	식 재 료 비
	소 모 재 료 비
	소 계
간접비	인건비	급 료			예) 영양사 ◯명, 조리사 ◯명
		일 급			예) 배달인력 ◯명
		잡 급			예) 기타인력 ◯명
		소 계
	경 비	복리후생비
		소 모 품 비
		임 대 료
		통 신 비
		사무용품비
		청 소 비
		잔반처리비
		세 제 비
		수도광열비			예) 수도, 전기, 가스 등
		여비교통비
		감가상각비
		소 계
	소 계
매 입 원 가
매 출 원 가
매 출 이 익
1 식 당 단 가				100	1식당 단가 7,000원 기준
년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 고성군다함께돌봄센터3호점 귀하

[서식 4]

학생급식비 1식당 단가 내역서

업 체 명
사업자등록번호		대표자 (인)
주 소
전 화 번 호

구 분	1식당 단가금액(원)	비 율(%)	비고
식 재 료 비
인 건 비
경 비
일반관리비
이 윤
합 계		100

년    월     일

고성군다함께돌봄센터2호점 귀하

[서식 4]

학생급식비 1식당 단가 내역서

업 체 명
사업자등록번호		대표자 (인)
주 소
전 화 번 호

구 분	1식당 단가금액(원)	비 율(%)	비고
식 재 료 비
인 건 비
경 비
일반관리비
이 윤
합 계		100

년    월     일

고성군다함께돌봄센터3호점 귀하

[서식 6]

3년간 위탁도시락 급식 실적 확인서

※ 현재 위탁경영 현황 , 최근 3년이내 실적증명서(서식7) 첨부

1. 최근 3년간 급식 실적

학교명 (전화번호)	학생수	급식 방법	급식단가(원)			2022		2023		2024
			2022	2023	2024	급식 인원	금액 (천원)	급식 인원	금액 (천원)	급식 인원	금액 (천원)

2. 최근 3년간 급식사고 및 위생관련 지적사항 유무

일 자	사 업 장	원인 및 내용	조 치	비 고

위 사항은 관계 장부에 의거 작성된 것임을 확인합니다.

.    .    .

업체(학교)명 :

대  표  자   :             (인)

고성군다함께돌봄센터2호점 귀하

[서식 6]

3년간 위탁도시락 급식 실적 확인서

※ 현재 위탁경영 현황 , 최근 3년이내 실적증명서(서식7) 첨부

1. 최근 3년간 급식 실적

학교명 (전화번호)	학생수	급식 방법	급식단가(원)			2022		2023		2024
			2022	2023	2024	급식 인원	금액 (천원)	급식 인원	금액 (천원)	급식 인원	금액 (천원)

2. 최근 3년간 급식사고 및 위생관련 지적사항 유무

일 자	사 업 장	원인 및 내용	조 치	비 고

위 사항은 관계 장부에 의거 작성된 것임을 확인합니다.

.    .    .

업체(학교)명 :

대  표  자   :             (인)

고성군다함께돌봄센터3호점 귀하

[서식 7]

위탁급식실적증명서 및 급식사고 유무확인서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도					제 출 처
	사 업 명	조리 운반 위탁 급식
조리운반 위탁급식 실적내용	건 명					구 분		조리운반위탁
	개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모			이 행 실 적			급식사고횟수
							비율(%)		실적(원)
										( ) 회
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (전화번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

※ (주)

① 이행실적란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함

② 급식사고 회수 없을 경우 0으로 표시, 있을 경우 회수 기재

[서식 9]

서 약 서

본사는 2026년 맞벌이가정 방학 중 급식지원 사업(우리 아이 건강도시락 지원) 공급업체로서 고성군다함께돌봄센터2호점의 선정과정에 있어서 아래사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다.

1. 도시락 공급 희망업체로서 고성군다함께돌봄센터2호점에서 요구하는 도시락 운영 신청서를 성실히 작성 제출한다.

2. 신청서의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우에는 업체선정 대상에서 제외되며 계약 후에라도 허위사실이 발견될 시 계약은 해지된다.

3. 본  도시락 운영 추진과 관련하여 기관 관계자의 조사 등을 위한 업체 방문이나 자료 등 요구에 대해 성실히 임하며, 이의를 제기하지 않는다.

4. 선정된 업체는 신청서 내용 및 협의 사항에 따라 제시한 기일 내에 계약을 체결한다.

5. 기관에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 기관 측과 합의하여 바로 시정하거나 건의에 응하여야 한다.

6. 계약을 포기하는 경우 관계법령에 의거 제재처분을 받아도 이의를 제기하지 않는다.

7. 제출된 서류는 반환 요구하지 않으며, 업체 선정 결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

년    월    일

서약업체(단체) 대표

소        속 :

직        급 :

성        명 :       (서명)

고성군다함께돌봄센터2호점 귀하

[서식 9]

서 약 서

본사는 2026년 맞벌이가정 방학 중 급식지원 사업(우리 아이 건강도시락 지원) 공급업체로서 고성군다함께돌봄센터3호점의 선정과정에 있어서 아래사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다.

1. 도시락 공급 희망업체로서 고성군다함께돌봄센터3호점에서 요구하는 도시락 운영 신청서를 성실히 작성 제출한다.

2. 신청서의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우에는 업체선정 대상에서 제외되며 계약 후에라도 허위사실이 발견될 시 계약은 해지된다.

3. 본  도시락 운영 추진과 관련하여 기관 관계자의 조사 등을 위한 업체 방문이나 자료 등 요구에 대해 성실히 임하며, 이의를 제기하지 않는다.

4. 선정된 업체는 신청서 내용 및 협의 사항에 따라 제시한 기일 내에 계약을 체결한다.

5. 기관에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 기관 측과 합의하여 바로 시정하거나 건의에 응하여야 한다.

6. 계약을 포기하는 경우 관계법령에 의거 제재처분을 받아도 이의를 제기하지 않는다.

7. 제출된 서류는 반환 요구하지 않으며, 업체 선정 결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

년    월    일

서약업체(단체) 대표

소        속 :

직        급 :

성        명 :       (서명)

고성군다함께돌봄센터3호점 귀하

[서식 10]

청렴 이행 서약서

위 지방보조사업과 관련하여 경상남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 고성군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 경상남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법) >
제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

년    월     일

00 대표      (서명)